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体 格 检 查 表
2020-10-07 09:18  

 

 

院校: 学号:

 

 

性别

 

 

 

 

 

体检单位骑缝章

文化程度

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

市县

 

 

 

所在系

 

 

既往病史

 

( 以上由学生本人如实填写)

 

 

 

 

五官科

 

 

裸眼视力

矫正视力

矫正度数:

 

 

 

 

 

 

医师意见

 

( 签字)

 

眼科

耳鼻喉科

口腔科

矫正度数:

 

 

 

其他眼病

 

色觉检查

彩色图案及编码:

单颜色识别:绿

 

听力

 

 

 

公尺

 

耳疾

 

 

 

 

公尺

 

嗅觉

 

鼻及鼻

窦疾病

 

颜面部

 

 

唇腭

 

门齿

 

口吃

 

 

外科

公分

公斤

 

医师意

 

甲状腺

 

 

 

平跖足

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

毫米汞柱

( / )

 

 

 

 

 

 

医师意见

 

 

 

 

 

 

 

 

( 签字)

发 育 及营养状况

 

神精

及神

 

肺呼

 

及道

 

心血

及管

 

 

腹部器官

 

 

 

 

化 验 检 查

( 要附化验单据)

 

 

 

肝功

 

 

尿

 

胸 部 放 射 线

 

其 他 检 查

 

 

检 查 结 论

负责医师签字( 盖章)

 

体检单位意见

体 检 医 院( 盖章)

 

 

 

 

 

体检日

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