体 格 检 查 表
院校: 学号:
姓
名
性别
出生 年
月
日
相
片
体检单位骑缝章
文化程度
民 族
职 业
籍
贯
省
市县
婚 否
所在系、
专 业
班 号
既往病史
( 以上由学生本人如实填写)
五官科
眼
裸眼视力
右
矫正视力
矫正度数:
医师意见
( 签字)
１、眼科
２、耳鼻喉科
３、口腔科
左
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码:
单颜色识别:红、绿、紫、兰、黄
耳
听力
公尺
耳疾
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
喉
咽
口
腔
唇腭
门齿
口吃
其
他
外科
身
长
公分
体 重
公斤
皮 肤
医师意见签 字
淋
巴
甲状腺
脊 柱
四
肢
平跖足
关
节
内
科
血
压
毫米汞柱
心 率
( 次/ 分)
发 育 及营养状况
神精
经
及神
肺呼
吸
及道
心血
脏
及管
腹部器官
肝
脾
化 验 检 查
( 要附化验单据)
肝功
尿
胸 部 放 射 线检 查
其 他 检 查
检 查 结 论
负责医师签字( 盖章)
体检单位意见
体 检 医 院( 盖章)
备
注
体检日期 年 月 日
